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ADULT FEMALE QUESTIONNAIRE

Please complete the health questionnaire below to optimize your consultation.

Último Tratamento Odontológico
O Que Gostaria de Melhorar em Sua Boca? Required
Qual seu estado de saúde atualmente?
Doenças que já teve Required
Tem alergia a algum medicamento? Required
Menstruação Regular?
Sente alteração gengival na menstruação?
Apresenta Algum dos Problemas Listados Abaixo? Required
Está sob cuidados médicos atualmente?
Fuma?
Bebe (toma bebidas alcoólicas)?
Está fazendo uso de medicamentos?
Possui convênio médico?
Utiliza anticoncepcional?
Se utiliza, qual a finalidade?
Está grávida?
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